H|20190417|045174601
D|IH|CS|045174601||20190417|103845|20190417|EV|EV|16712||||625.00|0|||543.48|81.52|625.00||625.00|||00000000|N|16712|||||6273290104037347503||00|19921026||||427602071|045174601|NEW PATIENT|625.00|||||||||625.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||26|||
T|20190417|3