H|20190503|045174601 D|IH|CS|045174601||20190503|142655|20190503|SS|SS|16775||||1390.00|0|||1208.70|181.30|1390.00||1390.00|||00000000|N|16775|||||6273290104020405607||00|19690313||||90708853|045174601|NEW PATIENT|1390.00|||||||||1390.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||50||| T|20190503|3