H|20190524|045174601 D|IH|CS|045174601||20190524|091811|20190524|SS|SS|16905||||1030.00|0|||895.65|134.35|1030.00||1030.00|||00000000|N|16905|||||6273290104015550466||00|19930630||||9950525|045174601|NEW PATIENT|1030.00|||||||||1030.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||25||| T|20190524|3