H|20190808|045174601
D|IH|CS|045174601||20190808|113338|20190808|SS|SS|17347||||625.00|0|||543.48|81.52|625.00||625.00|||00000000|N|17347|||||6273290104021328931||00|19800607||||497900821|045174601|NEW PATIENT|625.00|||||||||625.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||39|||
T|20190808|3