H|20191010|045174601
D|IH|CS|045174601||20191010|113350|20191010|SS|SS|17722||||1500.00|0|||1304.35|195.65|1500.00||1500.00|||00000000|N|17722|||||6273290104026825089||00|19450608||||64004451206|045174601|NEW PATIENT|1500.00|||||||||1500.00|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||74|||
T|20191010|3